Retrograd İntrarenal Cerrahi Nedir?

Retrograd intrarenal cerrahi (kısaca RIRC); böbrek taşlarının idrar yolundan girilerek, hiçbir kesi yapılmadan, lazer yardımıyla kırılması anlamına geliyor. İşlem sırasında; ucu bükülebilen, ‘Fleksible üreterorenoskop’ adlı özel bir endoskopik cihazdan yararlanılıyor. Sorunlu böbreğe bu şekilde ulaşıldıktan sonra taşlar, lazerle kum/toz hâline getiriliyor. Oluşan kalıntılar ise idrarla doğal yoldan vücut dışına atılıyor. Fakat gerekli görüldüğü takdirde; parçacıkları vücuttan uzaklaştırmak için, özel âletlere başvurulabiliyor. Bunlar genellikle 1-2 mm büyüklüğündeki parçacıkları vücut dışına atmak için kullanılıyor. 1 mm’nin altındaki taşlar ise zaten un ufak edildikleri için kendi kendine düşüyor ve bu sırada herhangi bir ağrıya yol açmıyor.

 

Bartın'da ilk defa Retrograd Intrarenal Cerrahi işlemini gerçekleştiren Özel Aktıp Hastanesi Üroloji hekimimiz Op. Dr. Bülent ÇELİK, retrograd intrarenal cerrahi ile ilgili önemli bilgiler paylaştı.

 

Retrograd İntrarenal Cerrahi Nedir?

Retrograd intrarenal cerrahi (RIRC), böbrek içi taş kırma yöntemidir. Başka bir ifadeyle; böbrek taşlarının, üreteroskop ve Flexible üretreskop denilen bir âletlerle idrar yolundan girilerek tedavi edilmesi işlemidir.

Üreteroskoplar; görüntü elde etmeye yarayan bir mercekten ve 2.5-3 mm çapında bir çalışma kanalından oluşur. Bu âletin iç yapısında ayrıca kamera görüntüsü için gereken ışığı taşımakla görevli fiberoptik kablolar yer alır.

Kanallar ise hem su geçişine izin verir hem de taşları kırmak veya tutmak için kullanılan âletlerin bölgeye gönderilmesini sağlar.
Üreteroskop cihazları mesaneyi ve dış idrar yolunu geçerek üretere girmeyi mümkün kılar. Bundan sonra taşlar, seçilen teknik ile kırılıp parçalanır. Operasyon, bilhassa orta ve üreterdeki taşlar için uygundur.

Amerika ve Avrupa üroloji kılavuzları RİRC’in; 2 cm’den daha küçük taşlarda, önemli tedavi alternatiflerinden biri olduğunu belirtir. PNL yönteminin kontrendike olduğu zamanlarda büyüklüğü 2 cm’yi geçen taşlar için de yine RİRC, ilk seçenek olarak düşünülebilir. Sözünü ettiğimiz uygulama; önceleri dar bir olgu grubunda kullanılıyor olmasına rağmen, bugün minimal invaziv yöntemler karşısında alternatif bir tedavi modalitesi hâline gelmiş durumdadır.

Eskiden;
• Komorbid hastalık varlığı,
• Birden fazla taş varlığı,
• ESWL yönteminin başarısızlıkla sonuçlanması gibi spesifik durumlarda tercih edilen bu cerrahi girişim; günümüzde ekipman çeşitliliği, gelişmiş optikler, daha küçük çaplı üreteroskoplar sayesinde popüleritesini giderek artırmıştır.

Bu yöntemde lazer ışını, taşları fototermal reaksiyonla kırar. Fototermal reaksiyon ise iri taş parçaları oluşturmak yerine; taşın önemli bir bölümünü, etkin bir şekilde uzaklaştırmaya imkân veren taş tozları meydana getirir.

• Önerilen İçerik: Kadınlarda İdrar Yolu Enfeksiyonu

 

Retrograd İntrarenal Cerrahinin Avantajları Nelerdir?

Retrograd intrarenal cerrahinin avantajları; minimal invaziv yöntem olması, her taş tipi ve 3,5 cm’ye kadar olan taşlar için işe yarayabilmesi, doğal orifis kullanımı, hastanede kalış süresinin daha kısa olması şeklinde sıralanabilir.
Böbrek taşlarını pnömatik taş kırıcı ya da Holmium lazer kullanarak parçalamaya imkân tanıyan bu yöntem, kolay uygulanabilir olmasıyla ön plana çıkar.

Diğer taraftan söz konusu operasyon; böbreklerdeki darlıklar, tümörler için de etkili ve güvenli bir tekniktir.
Bahsi geçen durumlarda bu uygulama, tanı ve endoskopik tedavi amacıyla gerçekleştirilebilir.
Hastaya cilt üzerinden delme veya vücut dışından kesi atma gibi işlemler yapılmaz. Bu nedenle günübirlik tedavi sağlamaya olanak verir ve hastanın, operasyon sonrasında aktif yaşantısına geri dönmesini engellemez.

Ayrıca bu yöntemin ESWL’ye üstünlüğü de çeşitli araştırmalarla ortaya koyulmuş durumdadır. Örnek vermemiz gerekirse; ek cerrahi girişime daha az ihtiyaç duyulması, bilhassa alt pol taşlarında daha yüksek başarı oranı, retrograd intrarenal cerrahiyi ESWL’den daha etkili bir tedavi hâline getiren sebeplerin başlıcalarıdır.

Bunun dışında; retrograd intrarenal cerrahinin avantajları olarak, şunları sayabiliriz:
1. Hematürinin araştırılmasında kullanılır.
2. Kanama, enfeksiyon ve diğer komplikasyon riskleri düşüktür.
3. Büyük taşlar operasyon sırasında vücut dışına alınıp ufak döküntüler idrarla atılacağı için, parçaların idrar yolunda sıkışma riski yoktur.
4. Üst üriner sisteme migrate olan yabancı  cisimlerin çıkarılmasında bu yönteme başvurulur. Yine, üst üriner sistem TCC tedavisinde etkilidir.
5. Üriner sistem kaynaklı pozitif sitolojiye sahip hastaların değerlendirilmesinde bu yöntemden faydalanılabilir.
6. İntrarenal stenoz veya üreteropelvik bileşke darlığı tedavilerinde tercih edilir.
7. Odaklama problemi, pozisyonel zorluk, vasküler yaralanma ve komşu organ yaralanması gibi durumları önler.

Retrograd Cerrahi Kimler İçin Uygundur?

Araştırmalara göre bu yöntem, özellikle şu durumlarda ve hasta gruplarında etkili ve güvenli bir uygulamadır:
1. Düzeltilemeyen koagülopatiler,
2. Kanama  diyatez,
3. İskelet deformitesi, vücut postür bozukluğu,
4. Alt kaliks taşları (Özellikle; sert kompozisyona sahip taşlar, infundibulopelvik  açının dar olması, kaliks boynunun uzun ve dar olduğu hastalar),
5. Eş zamanlı üreter ve böbrek taşı,
6. Kan sulandırıcı kullanımı,
7. Küçük boyutlu, bilateral  böbrek taşı varlığı (Çoklu ufak böbrek taşları),
8. Böbrek anomalisi (Kalisyel diverti kül, pelvik yerleşimli böbrek, atnalı böbrek vb.),
9. Antitrombotik ilaç kullananlar ve bu ilaçları kesmenin uygun olmadığı hastalar,
10. Obez hastalar (Bu kişilerde taş-cilt mesafesi 10 cm üzeri olabileceğinden dolayı SWL ve PNL yeterince işe yaramayabilir. O nedenle söz konusu hasta gruplarında retrograd intrarenal cerrahiye başvurulması daha doğru görülür.)
11. Hamilelerde de güvenle uygulanabilen bu yöntem, tam taşsızlık sağlanması gereken tüm hastalarda ürologların tercih sebebidir.

Retrograd İntrarenal Cerrahi Nasıl Uygulanır?

Retrograd intrarenal cerrahi operasyonu genel anestezi altında yapılır. Fakat anestezi kontrendikasyonu bulunan vakalarda -nadiren de olsa- bölgesel anestezi uygulanabilir. Hasta nefes alırken oluşacak minimal hareketlenmenin bile cerrahi pozisyonu değiştirme riski bulunduğundan, genel anestezi tercihi daha ön plandadır.

Fiberoptik sistem ile görüntü sağlanan ince bir enstrüman yani kameralı üreterorenoskop, idrar kanalından (üretradan) geçirilir.
Kıvrılabilen (fleksibl) üreteroskop, uçları farklı açı ve yönlerde rahatça döndürülebilecek bir şekilde tasarlanmıştır.
İdrar kanalının ve böbreklerin -deyim yerindeyse- en ücra noktalarına ulaşma imkânı tanıyan bu cihaz; sağa-sola, öne-arkaya dönebilir, yönlendirilebilir ve bükülebilir özelliktedir. Bu nedenle; gerek böbrek içerisinde, gerekse üst üreterde meydana gelen kalis ve havuzcuk adlı ceplerdeki taşları tedavi etmenin en iyi yoludur.

Operasyonda ince plastik boru, genellikle üreter adlı bölgeye yani böbreklerle mesaneyi birbirine bağlayan yola yerleştirilir. Üreterorenoskop, söz konusu boru içinden ilerletilir. Böylelikle böbreğe ulaşılır ve buradaki taş, lazer güç kaynakları vasıtasıyla parçalara ayrılır. Eğer oluşan taş parçaları büyük değilse yerinde bırakılır ve idrarla kendiliğinden düşmesi beklenir. Fakat büyük taş parçalarının bölgeden uzaklaştırılması için cerrah tarafından müdahale edilmesi gerekecektir.

Hasta için tercih edilecek pozisyon, genellikle dorsal litotomidir. Eğer eş zamanlı olarak supin  PNL uygulanması da planlanıyor ise, hastanın modifiye galdakao-valdivia pozisyonuna alınması gerekebilir. Ameliyat bitiminde double-J katater (DJS), üretere takılır.
(Bu; bir ucu mesanede, öteki ucu böbrekte olan, ince ve yumuşak bir plastik stent olup, taş parçacıklarının doğal yolla vücut dışına atılımını kolaylaştırır, taş sıkışmasının önüne geçer.) Mesane bölgesine ise foley kateter koyulur ve bir gün sonra çıkarılır. Double-J katater ise 2-3 hafta sonra çekilir. İşlem son derece pratiktir ve kısa sürer. Operasyon esnasında tümör tespit edilirse biyopsi alınır. Eğer ufak bir lezyon saptanırsa, yine lazer yardımıyla vaporize edilmesi mümkündür.

• Tavsiye Yazı: Böbrek Yetmezliği Nelere Yol Açar?

Retrograd İntrarenal Cerrahi Ne Kadar Etkili?

Erken dönemde RIRC operasyonuyla taşların tam olarak temizlenme ihtimâli oldukça yüksektir. Öyle ki, genel başarının %95 seviyesine vardığı bildirilmiştir. Bazı olgularda ise taşların kendi kendine atılabilmesi için minimum 1 aylık bir zaman dilimine ihtiyaç vardır. Başarı olasılığı, bu bekleme süresinin ardından yüzde 80’lere veya üzerine çıkabilir.

Ne var ki uygulamanın başarı oranı; taşın lokalizasyonu (böbrekte nereye yerleştiği), taş cinsi ve hacminin ne kadar olduğu gibi faktörlere göre değişir. Şunlar da cerrahiden alınacak sonucun başarısını doğrudan etkiler:

1. Kullanılan lazere ait teknik özellikler,
2. Hangi ekipmanlardan yararlanılacağı,
3. Böbreğin ve ürener sistemin yapısı (Kaliks anatomisi),
4. Cerrahın tecrübesi vb.

 

Retrograd İntrarenal Ameliyatı Ne Kadar Sürer?

Bu cerrahi girişim; çoğu zaman küçük hacimli taşlar için uygulanır. İşlem süresi genelde 1 veya 1 buçuk saati geçmez, temel hedef de budur. Eğer taşlar bu süre sonunda tamamıyla toz hâline getirilemeyecek olursa ikinci bir seans planlamaya ihtiyaç duyulabilir. Üroloji doktorları bazen de perkütan nefrolitotomi operasyonunu alternatif bir yöntem olarak tercih eder.

 

Retrograd İntrarenal Cerrahi Sonrası:

Retrograd intrarenal cerrahi sonrasında hastaya sonda takılır ve idrarını daha kolay yapması sağlanır. Bu süre zarfında çıkan taş parçacıkları ve idrar takip edilir. 4-5 saatin ardından çıkarılır. Ameliyatı mütakiben, haftalar veya aylar sürecek belirli kısıtlamalara gerek duyulmaz. Zira kesi yapılmıyor olması nedeniyle işlem, hastayı uzun veya zorlu bir iyileşme süreciyle karşı karşıya bırakmaz. Operasyon sonrasında ya aynı ya da ertesi gün taburcu edilen hastalar günlük hayatına geri dönebilir.

İşlemin ardından; ağrı, ateş veya kanama gibi şikâyetler yaşanması muhtemel olmakla birlikte, bunlar nadiren gözlemlenir. Bu tarz semptomlarla karşılaşıldığında hekim, yatış süresini uzatma kararı alabilir. Hastaların idrar yolundaki kalıntılardan daha kısa zamanda kurtulması için bolca su tüketmeye özen göstermesi tavsiye edilir. Parçalar idrarla atılırken; yanma, sızlama, bazen de kan görme gibi durumlar yaşanabilir. Fakat bunlar birkaç gün içerisinde kendi kendine kaybolacaktır.

Retrograd intrarenal cerrahi nedir? Nasıl uygulanır? Bu soruların cevabında daha fazla bilgiye ihtiyacınız varsa ya da böbrek taşlarından muzdaripseniz, Özel Aktıp Hastanesi’nin uzman ürologları ile iletişime geçmekten çekinmeyin!

Online Randevu Oluştur